Avvertenza: Partecipazione ai costi
Fino ad un importo annuale fisso della franchigia, l'assicurato deve pagare da solo le prestazioni mediche. Le spese che superano l'importo della franchigia di regola devono essere sostenute dall'assicurato, nella misura della 10 % (partecipazione ai costi), fino ad un massimo di CHF 700 annui (CHF 350 all'anno per i bambini). Escluse dalla franchigia e dalla partecipazione ai costi sono le prestazioni in caso di maternità.
Esempio di una partecipazione ai costi
Le prestazioni dell'assicurazione di base sono fissate dalla legge e identiche per tutte le casse malati.
Panoramica delle prestazioni
Panoramica delle prestazioni in ordine alfabetico
I testi completi si trovano nella Legge federale sull'assicurazione malattia (LaMal),
nell'Ordinanza sull'assicurazione malattia (OAMal) e nell'Ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (OPre).
1. Prestazioni generali
1.1 Soggiorno in un reparto comune di un ospedale riconosciuto nel Cantone di domicilio
Eccezione:
Se l'assicurato necessita di cure che non possono essere fornite nel Cantone di domicilio (interventi complicati come trapianti di organi, ecc.) o dovesse aver bisogno di cure urgenti fuori dal proprio Cantone, queste prestazioni vengono coperte.
Assicurati singoli partecipano con CHF 10 al giorno alle spese ospedaliere.
Consiglio: Per avere più privacy in una camera singola o doppia, la libera scelta del medico o la copertura valida per tutta la Svizzera in reparto comune esistono le assicurazioni complementari.
1.2 Soggiorno in un'istituzione semiospedaliera: vi appartengono ad esempio cliniche oftalmologiche e psichiatriche diurne. I pazienti rimangono qualche ora dopo l'intervento ma non per la notte.
1.3 Esami, trattamenti e interventi curativi effettuati ambulatorialmente, durante una visita a casa, in ospedale o in una casa di cura, da:
- medici,
- chiropratici... (senza prescrizione medica)
Fondamentalmente è possibile scegliere liberamente il medico o il chiropratico per interventi ambulatori,
esclusi gli assicurati con un modello Telmed, medico di famiglia o HMO.
La copertura delle spese della cassa malati si rifà alle tariffe valide nel luogo in cui si vive e quello in cui si lavora. Chi non si fa curare nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora,
deve aspettarsi delle spese non coperte.
...e persone che, su prescrizione medica, forniscono prestazioni nei settori di:
- fisioterapia (su prescrizione medica), se il trattamento viene eseguito da un terapeuta riconosciuto. Al massimo 9 sedute in 3 mesi dalla prescrizione medica. Per ulteriori sedute, sarà necessaria un'altra ricetta medica. La copertura delle spese da parte della cassa malati si rifà alle tariffe valide del luogo di domicilio o di lavoro. Chi non viene curato nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora deve aspettarsi delle spese non coperte.
- ergoterapia (su prescrizione medica), se il trattamento viene eseguito da un terapeuta riconosciuto. Al massimo 9 sedute in 3 mesi dalla prescrizione medica. Per ulteriori sedute vi è bisogno di un'altra ricetta medica. La copertura delle spese da parte della cassa malati si rifà alle tariffe valide del luogo di domicilio o di lavoro. Chi non viene curato nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora deve aspettarsi delle spese non coperte.
- cure infermieristiche: a domicilio, ambulatoriali o in casa di cura.
- consulenza alimentare (su prescrizione medica): vengono coperte fino a 6 sedute su prescrizione medica. Se si rendono necessarie altre sedute è necessaria un'ulteriore ricetta medica. A partire da 12 sedute il medico deve chiedere il prolungamento della cura a un medico di fiducia della cassa malati. La copertura delle spese da parte della cassa malati si rifà alle tariffe valide del luogo di domicilio o di lavoro. Chi non viene curato nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora deve aspettarsi delle spese non coperte.
- consulenza diabete (su prescrizione medica): vengono coperte fino a 10 sedute su prescrizione medica. Se si rendono necessarie ulteriori sedute, serve un'altra ricetta medica. Annualmente vengono coperte al massimo 20 sedute. La copertura delle spese da parte della cassa malati si rifà alle tariffe valide del luogo di domicilio o di lavoro. Chi non viene curato nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora deve aspettarsi delle spese non coperte.
- logopedia (su prescrizione medica): vengono coperte fino a 12 sedute in 3 mesi. Per la copertura di altre sedute è necessaria una nuova ricetta. A partire da 60 sedute di un'ora in un anno il medico deve chiedere il prolungamento della cura a un medico di fiducia della cassa malati. La copertura delle spese da parte della cassa malati si rifà alle tariffe valide del luogo di domicilio o di lavoro. Chi non viene curato nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora deve aspettarsi delle spese non coperte.
- psicoterapia medica ed ergoterapia: vengono coperte al massimo 10 sedute di accertamento e terapia. Per proseguire il trattamento con altre 30 il medico curante dopo 6 sedute (al più tardi dopo 9 sedute) deve informare il medico di fiducia della cassa malati del trattamento.
Se la psicoterapia richiede più di 40 sedute il medico curante deve sottoporre al medico di fiducia della cassa malati una proposta motivata del proseguimento della terapia.
Non vengono coperte le prestazioni nel campo della psicoterapia medica che servono per lo sviluppo personale per fare esperienza. La copertura delle spese da parte della cassa malati si rifà alle tariffe valide del luogo di domicilio o di lavoro. Chi non viene curato nelle vicinanze del luogo in cui vive o lavora deve aspettarsi delle spese non coperte.
Consiglio: è necessaria un'assicurazione complementare ospedaliera per il trattamento con psicoterapeuti non medici a meno che questi non la curi in uno studio medico sotto sorveglianza medica (psicoterapia delegata dal medico).
1.4 Estero: le prestazioni vengono coperte solo per casi di emergenza. All'estero l'assicurazione di base obbligatoria paga al massimo il doppio di ciò che costerebbe il trattamento in Svizzera. In Europa questo basta, in alcuni paesi oltre oceano, come USA, Canada, Australia e Giappone è necessario stipulare un'assicurazione complementare. L'assicurazione di base non copre di norma il rimpatrio in Svizzera. I trasporti di salvataggio all'ospedale più vicino all'estero vengono coperti dall'assicurazione di base solo al 50% (max. CHF 500 all'anno).
Consiglio: in caso di bisogno stipulare delle assicurazioni complementari adeguate oppure assicurazioni di viaggio separate.
1.5 Trasporti e azioni di salvataggio: l'assicurazione di base obbligatoria paga il 50% delle spese mediche di un salvataggio d'emergenza, al max. CHF 5'000 all'anno. Per trasporti dove il paziente non è pericolo di vita, 50%, al max. solo CHF 500 all'anno. I trasporti legati a un trasferimento da un ospedale all'altro sono tuttavia coperti dall'assicurazione di base.
1.6 Cure termali: su prescrizione medica l'assicurazione partecipa per un massimo di 21 giorni all'anno con un contributo di CHF 10 al giorno. Completamente coperti sono i costi per il medico, i farmaci e le terapie riconosciute.
1.7 Prestazioni di cura: partecipazione alle spese di cura in una casa di cura riconosciuta. L'assicurazione di base obbligatoria copre prestazioni a domicilio (Spitex) o in casa di cura differenti a seconda del Cantone.
In sostanza il medico può ordinare fino a 60 ore Spitex per trimestre, deve però essere in possesse del permesso della cassa malati.
Le prestazioni necessarie si ripercuotono sulla partecipazione alle spese della casa di cura. Soggiorno e cura devono essere pagati dall'assicurato.
1.8 Riabilitazione e mezzi per la riabilitazione prescritti dal medico
1.9 Medicina alternativa: dall'1.7.2005 le prestazioni di medicina alternativa non vengono più coperte dall'assicurazione di base. Fa eccezione l'agopuntura.
2. Analisi e farmaci
In conformità alle analisi, ai medicamenti e alla lista delle specialità. Le liste delle analisi e dei medicamenti si trovano nell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria della cassa malati
(Art. 28, Par. 3 Art. 29, Par. 4). Indirizzo per ordinare la lista: EDMZ, 3003 Berna.
3. Mezzi e attrezzature
I mezzi e le attrezzature mediche coperte dall'assicurazione di base obbligatoria sono citate nell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria della cassa malati
(Art. 20, Par. 2). Indirizzo per ordinare la lista: EDMZ, 3003 Berna, (PDF).
4. Infermità congenite
In caso di infermità congenite che non sono coperte dall'assicurazione invalidità, vi sono prestazioni coperte dall'assicurazione obbligatoria di base. Una lista delle Infermità congenite si trova nell'ordinanza sulle prestazioni dell'assicurazione obbligatoria della cassa malati.
5. Prestazioni supplementari in caso di maternità
- Controlli fatti da medici o ostetriche o prescritti da medici, durante e dopo la gravidanza. L'assicurazione di base obbligatoria copre le spese per 7 esami di routine (di cui 2 esami agli ultrasuoni, uno tra la 10a e la 12a e uno tra la 20a e la 23a settimana di gravidanza, in casi di una gravidanza rischiosa anche ulteriori) e dopo la nascita per un ulteriore controllo (tra la 6a e la 10a settimana).
- Parto in casa, nel reparto generale di un ospedale nel Cantone di domicilio o in un'istituzione semiospedaliera, inclusi l'aiuto al parto e la preparazione tramite medici od ostetriche
- Max. 3 consulenze di preparazione
Importante: Per le prestazioni di maternità non vengono richiesti né la franchigia né la partecipazione ai costi .
Consiglio: Le donne che desiderano scegliere il loro ginecologo per la nascita sia in ospedale che a casa devono stipulare per tempo un'assicurazione complementare privata o semiprivata.
6. Interruzione legale della gravidanza
Per un'interruzione legale della gravidanza (Art. 120 CP) sono garantite prestazioni nell'ambito dell'assicurazione di base obbligatoria.
7. Prestazioni per trattamenti odontoiatrici
L'assicurazione di base obbligatoria copre i costi di trattamento solo in caso di malattie gravi e inevitabili dell'apparato di masticazione o in relazione ad una malattia generica grave (lista) o con le sue conseguenze.
Se non ci fosse un'altra assicurazione, anche l'infortunio viene coperto. I costi per otturazioni, l'estrazione di denti del giudizio, la pulizia dei denti o la correttura non sono coperti.
Consiglio:conviene coprire le correzioni dentali per bambini con un'assicurazione complementare. Questa deve però essere stipulata per tempo!
8. Prevenzione medica
L'assicurazione di base obbligatoria copre le spese per esami specifici per il riconoscimento di una malattia in fase iniziale, come pure i trattamenti di prevenzione a vantaggi dell'assicurato. Gli esami o i trattamenti di prevenzione devono fatti o ordinati da un medico. Le prestazioni sono le seguenti:
- max. 8 esami nell'età prescolare
- Screening di: fenilchetonuria, galattosemia, deficit in biotinidasi, sindrome adrenogenitale, ipotiroidismo e
profilassi della vitamina K
- Test HIV per neonati con madre sieropositiva
- Test HIV per persone che sono entrate in pericolo di contagio
- Esame ginecologico (i primi due a distanza di un anno, poi ogni 3 anni)
- Colonoscopia in caso calcinoma al colon congenito
- Diverse misure di prevenzione e vaccini, ad esempio difterite, tetano, pertosse, poliomielite, morbillo, orecchioni e rosolia in bambini fino ai 16 anni
- Vaccino dT: Difterite e Tetano per adulti (ogni 10 anni)
- Vaccino Tetano dT dopo una ferita
- Vaccino contro l'Haemofilus influenzae per bambini fino ai 5 anni
- Vaccini d'influenza per persone al di sopra dei 65 anni o in stato di grave malattia
- Vaccino dell'Epatite B per tutte le fasce d'età. Per neonati con madre positiva e persone in pericolo di contagio. Alla base sta il vaccino dagli 11 ai 15 anni
- Esami della cute in caso di alto rischio di melanoma presente in famiglia
- Mammografia in caso di rischio presente in famiglia
- Mammografia come prevenzione a partire dai 50 anni (ogni 2 anni;
annualmente per le donne le cui madri, figlie o sorelle hanno sofferto di cancro al seno)
- Prescrizione di vitamina D quale profilassi contro il rachitismo, durante il 1° anno di vita
- Screening sonografico dei fianchi dei neonati (da 0-6 settimane)
9. Lenti e lenti a contatto
L'assicurazione di base obbligatoria offre per le lenti e le lenti a contatto:
- CHF 180 all'anno per bambini e giovani fino ai 18 anni.
- CHF 180 ogni 5 anni a partire dai 19 anni. Per le prime lenti si richiede una ricetta medica, poi basta un test effettuato da un ottico.
La prestazione è soggetta alla franchigia e alla partecipazione ai costi. Per problemi alla vista molto gravi o malattie specifiche, l'assicurazione di base obbligatoria garantisce anche contributi superiori.
|
