Prestazioni dell’assicurazione di base: cosa paga la cassa malati

Queste prestazioni mediche generali sono coperte dall’assicurazione di base:

Soggiorno in un reparto comune di un ospedale riconosciuto nel cantone di domicilio

Il cantone di domicilio e la cassa malati insieme coprono inoltre:

• Prestazioni per motivi necessari dal punto di vista medico non offerti nel cantone di residenza (ad es. interventi complessi come trapianti di organi).

• Prestazioni necessarie in caso di emergenza al di fuori del cantone di domicilio.

Chi si fa curare senza necessità medica in un ospedale al di fuori del cantone di domicilio paga di tasca propria eventuali costi aggiuntivi. L’ «reparto comune in tutta la Svizzera» copre in questo caso eventuali costi supplementari.

Importante: gli assicurati partecipano ai costi di degenza in ospedale con 15 franchi di contributo al giorno.

Consiglio: per maggior privacy in camera singola o doppia, libera scelta del medico o copertura valida per tutta la Svizzera in reparto comune esistono specifiche assicurazioni ospedaliere.

Cure ospedaliere ambulatoriali e interventi chirurgici

Rientrano tra queste, ad esempio, gli interventi ambulatoriali nelle cliniche oculistiche diurne e le cliniche psichiatriche diurne. Dopo la cura i pazienti rimangono per alcune ore nella clinica, ma non durante la notte.

Esami, terapie e cure

Sono coperte le seguenti misure riconosciute:

• Trattamenti di medici e chiropratici: in linea di principio, esiste una libera scelta di medici e chiropratici per i trattamenti ambulatoriali. Sono esclusi gli assicurati con un modello Telmed, Medico di famiglia o HMO. Dovete prima telefonare (modello Telmed), recarvi dal medico di famiglia (modello Medico di famiglia) o nello studio medico associato (modello HMO). Vi sono anche modelli in cui, in caso di malattia, la farmacia è il primo punto di riferimento, e modelli che limitano l’acquisto di medicinali solo in determinate farmacie.

• Fisioterapia (su prescrizione medica): Assunzione delle spese con detrazione della partecipazione ai costi, ammesso che la cura venga eseguita presso un terapeuta riconosciuto. La cassa malati si fa carico di nove sedute per ogni prescrizione. Il primo trattamento deve essere effettuato entro cinque settimane dalla prescrizione del medico. Per la copertura di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se la terapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a trentasei sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia della cassa malati e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia.

• Psicoterapia psicologica (su prescrizione medica): assunzione dei costi della psicoterapia meno la partecipazione ai costi, a condizione che il trattamento venga effettuato da un terapeuta autorizzato. La cassa malati si fa carico di quindici sedute per ogni prescrizione. Per la copertura di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se la terapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a trenta sedute, il medico curante deve informarne la cassa malati e trasmettere una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia.

• Psicoterapia medica: l’assicurazione copre i costi delle prestazioni psicoterapeutiche degli psichiatri riconosciuti. L’assicurazione si assume al massimo i costi di quaranta sedute d’accertamento e di terapia. In caso fossero necessarie più di quaranta sedute, il medico curante deve trasmettere un rapporto al medico di fiducia dell’assicuratore in cui fa una proposta sulla continuazione della terapia.

• Ergoterapia (su prescrizione medica): assunzione delle spese con detrazione della partecipazione ai costi, ammesso che la cura venga eseguita presso un terapeuta riconosciuto. Sono coperte al massimo nove sedute per ogni prescrizione medica. Il primo trattamento deve essere effettuato entro otto settimane dalla prescrizione del medico. Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se la terapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia della cassa malati e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia.

• Cure in ambulatorio o in una casa di cura: l’assunzione delle spese avviene solo previa prescrizione o mandato medico e se le cure sono effettuate da infermieri, da case di cura o da organizzazioni di cura. Maggiori informazioni sull’argomento sono disponibili nell’ordinanza sulle prestazioni (Opre art. 7).

• Consulenza nutrizionale (su prescrizione medica): sono coperti al massimo i costi di sei sedute previa prescrizione o mandato medico. La prescrizione medica può essere rinnovata se sono necessarie ulteriori consultazioni. Affinché la cura continui ad essere rimunerata dopo dodici consultazioni, il medico curante deve trasmettere a un medico di fiducia della cassa malati una proposta debitamente motivata. L’assicurazione di base copre la consulenza nutrizionale solo in caso di determinate malattie e allergie.

• Consulenza ai diabetici (su prescrizione medica): sono coperti i costi di al massimo dieci sedute su prescrizione medica. La prescrizione medica può essere rinnovata se sono necessarie ulteriori consultazioni. La copertura delle spese della cassa malati si orienta sulle tariffe valide nel luogo di lavoro o di domicilio.

• Logopedia (su prescrizione medica): sono coperti i costi di al massimo dodici sedute su prescrizione medica, da fare entro tre mesi. Per la copertura di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. A partire da 60 sedute nell’arco di un anno, perché l’assicurazione continui a coprire i costi il medico curante deve trasmettere al medico di fiducia della cassa malati una proposta debitamente motivata.

• Cure mediche all’estero: le prestazioni vengono erogate solo per le cure di emergenza. All’estero l’assicurazione di base si assume i costi al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera per la medesima cura. In Europa è sufficiente l’assicurazione di base. All’interno dell’Europa questa somma è generalmente sufficiente, mentre in alcuni Paesi oltreoceano, in particolar modo USA, Canada, Australia e Giappone, è necessaria un’ulteriore copertura assicurativa.

L’assicurazione di base non copre in genere il rimpatrio in Svizzera. Importante: chi si avvale di prestazioni mediche negli Stati dell’UE o dell’AELS non beneficia di una franchigia già utilizzata per le prestazioni in Svizzera. Infatti, si applica la partecipazione ai costi del rispettivo paese. Consiglio: in caso di necessità, conviene stipulare un’assicurazione viaggi complementare oppure un’assicurazione viaggi e vacanze separata.

Trasporto di pazienti e di salvataggio

Per il trasporto di salvataggio all’ospedale più vicino in patria e all’estero, l’assicurazione di base copre il 50% dei costi, al massimo 5’000 franchi all’anno. Anche per i trasporti in ambulanza paga il 50%, ma al massimo solo 500 franchi all’anno. Sono coperti dall’assicurazione di base i trasporti di emergenza in ospedale per motivi medici.

Cure balneari

Il contributo ai costi di cure balneari prescritte dal medico per un massimo di 21 giorni all’anno ammonta a 10 franchi al giorno. I costi per medico, medicinali e terapie riconosciute vengono assunti dall’assicurazione di base detraendo la partecipazione ai costi.

Prestazioni di cura

Contributo ai costi di cura in una casa di cura riconosciuta. Dall’assicurazione di base obbligatoria risultano prestazioni differenti a livello cantonale per le prestazioni di cura a casa (Spitex) o in una casa di cura. In linea di massima il medico può prescrivere fino a 60 ore di Spitex per ogni trimestre, ma necessita dell’autorizzazione da parte della cassa malati. L’ammontare delle prestazioni necessarie si ripercuote sulla partecipazione ai costi nella casa di cura. Vitto e alloggio devono essere pagati di tasca propria.

Misure di riabilitazione medica

In linea di principio, l’assicurazione di base copre i costi delle misure di riabilitazione medica eseguite o prescritte dal medico.

Medicina alternativa

A determinate condizioni vengono rimborsati i costi di agopuntura, medicina antroposofica, omeopatia, fitoterapia e medicina tradizionale cinese (MTC). Vengono pagate le prestazioni di medici in possesso della specializzazione corrispondente ai metodi terapeutici sopra citati.

Assunzione dei costi secondo l’elenco delle analisi, l’elenco dei medicamenti e l’elenco delle specialità. L’elenco delle analisi e l’elenco dei medicamenti si trovano nell’Ordinanza sulle prestazioni (art. 28, allegato 3 e art. 29, allegato 4). Gli elenchi possono essere ordinati al seguente indirizzo: EDMZ, 3003 Berna.

I mezzi e gli apparecchi a carico della cassa malati che vengono usati per esami o trattamenti sono elencati nell’ordinanza sulle prestazioni (art. 20, allegato 2) e nell’Elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp). Gli elenchi possono essere ordinati al seguente indirizzo: EDMZ, 3003 Berna o presso l’UFSP.

Per le infermità congenite che non sono coperte dall’assicurazione per l’invalidità, vengono riconosciute prestazioni nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria. All’interno dell’Ordinanza sulle prestazioni si trova un elenco delle infermità congenite.

Si tratta di esami di controllo eseguiti da medici od ostetriche oppure prescritti da un medico durante e dopo la gravidanza. 

L’assicurazione di base obbligatoria si assume i costi di sette esami in caso di gravidanza normale (di cui due ecografie, una tra la undicesima e la quattordicesima settimana e una tra la ventesima e la ventitreesima settimana. In caso di gravidanza a rischio, sono coperti anche altri esami. 

Dopo il parto è previsto un controllo tra la sesta e la decima settimana, anch’ esso coperto dall’assicurazione di base.

Test prenatale non invasivo (TPNI)

Solo per l’identificazione di una trisomia 21, 18 o 13 in caso di gravidanza monofetale. A partire dalla dodicesima settimana di gravidanza.

Parto

Parto a casa, nel reparto comune di un ospedale nel cantone di domicilio o in una struttura semiresidenziale. Include ostetricia e preparazione al parto da parte di medici e ostetriche e un massimo di tre consulenze per l’allattamento.

Preparazione al parto

L’assicurazione si assume un contributo di 150 franchi per la preparazione al parto nei corsi che l’ostetrica svolge individualmente o in gruppo.

È anche possibile un colloquio di consulenza con l’ostetrica per quanto riguarda il parto, la pianificazione e l’organizzazione del puerperio a casa e la preparazione all’allattamento.

Franchigia e quota parte in caso di gravidanza

Le prestazioni in caso di maternità non sono soggette a franchigia o quota parte. Inoltre, a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza e fino a otto settimane dopo il parto, le donne sono esentate dalla franchigia anche in caso di malattia o infortunio.

Prestazioni a pagamento in caso di gravidanza

Le donne che desiderano scegliere liberamente il proprio ginecologo per il parto in ospedale o a casa, devono eventualmente stipulare un’assicurazione complementare ospedaliera (ad es. privata o semiprivata). Questa deve però essere stata stipulata per tempo.

Interruzione legale della gravidanza

Per l’interruzione legale della gravidanza (art.120 CP) vengono riconosciute prestazioni nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria.

L’assicurazione di base obbligatoria assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio e in concomitanza con una malattia sistemica grave (elenco) e delle sue conseguenze.

Sono inoltre coperti i danni ai denti causati da incidenti, se non sono coperti da un’altra assicurazione.

I costi per otturazioni, estrazioni dei denti del giudizio o correzioni della posizione dei denti non sono coperti.

Consiglio: per la copertura delle cure legate alla correzione della posizione dei denti è necessario stipulare un’apposita assicurazione complementare. Questa deve però essere stata stipulata in anticipo.

L’assicurazione di base obbligatoria copre le spese per esami specifici per il riconoscimento di una malattia in fase iniziale, sia per trattamenti di prevenzione a vantaggio degli assicurati, spesso messi a serio rischio.

Gli esami o i trattamenti di prevenzione devono essere fatti o prescritti da un medico. 

Prestazioni per la prevenzione, lo screening e la diagnosi precoce:

• Al massimo otto esami dello stato di salute e del normale sviluppo infantile in età prescolare

• Screening di fenilchetonuria, galattosemia, deficit di biotinidasi, sindrome adrenogenitale, ipertiroidismo e profilassi della vitamina K

• Test HIV per neonati con madre sieropositiva

• Test HIV per persone che sono entrate in pericolo di contagio

• Esame ginecologico (i primi due a distanza di un anno, poi ogni 3 anni)

• Colonscopia in caso di carcinoma al colon congenito

• Diverse misure di prevenzione e vaccini, ad esempio per difterite, tetano, pertosse, poliomielite, morbillo, orecchioni e rosolia in bambini e giovani fino ai 16 anni

• Richiamo vaccinali: difterite e tetano negli adulti (ogni 10 anni)

• Richiami per il tetano dopo una ferita

• Vaccino contro l’haemophilus influenzae nei bambini fino a cinque anni

• Vaccinazioni antinfluenzali per persone di età superiore ai 65 anni o con una malattia grave.

• Vaccinazione contro lo pneumococco per neonati e bambini a partire dall’età di 2 mesi fino a 5 anni e secondo il piano di vaccinazione 2016

• Vaccino contro l’epatite B in generale per tutte le fasce d’età. Per i neonati di madri positive al test e per persone che sono a rischio contagio. Fondamentale è la vaccinazione in serie tra gli 11 e i 15 anni.

• Vaccinazione contro il coronavirus, se raccomandata.

• Esami della pelle in caso di rischio di melanoma ereditario.

• Mammografia qualora vi siano casi di carcinoma in famiglia.

• Mammografia come misura di prevenzione a partire dal compimento dei 50 anni (ogni due anni; annuale per le donne con madri, figlie o sorelle affette da cancro al seno).

• Profilassi del rachitismo mediante vitamina D durante il primo anno di vita.

• Screening sonografico dell’anca dei neonati e dei lattanti secondo Graf (da effettuarsi entro la sesta settimana di vita).