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Modelli assicurativi alternativi

Che cos’è un modello assicurativo alternativo?

Tra i modelli assicurativi alternativi rientrano i modelli HMO, Medico di famiglia, Telmed e altri. Rispetto all’assicurazione di base standard, con i modelli alternativi di assicurazione malattia si approfitta di sconti sui premi fino al 25%.

Nell’ambito dell’assicurazione di base è possibile scegliere tra diversi modelli assicurativi (Medico di famiglia, HMO, Telmed nonché modelli misti). Le prestazioni assicurate, tuttavia, sono le stesse per ciascun modello e regolamentate secondo la Legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). Il modello assicurativo definisce il primo punto di contatto per domande di carattere medico da parte dell’assicurato (ad esempio il medico di famiglia, un centro sanitario, una hotline medica o una farmacia). Gli assicurati che scelgono un modello alternativo ricevono in cambio uno sconto sui premi.

Modello alternativo: di quali aspetti bisogna tenere conto?

Con un modello assicurativo alternativo, chi soffre di un problema di salute deve seguire l’iter predefinito per quanto riguarda il primo punto di contatto (per esempio «Contattare sempre prima il proprio medico di famiglia»). A questa regola fanno eccezione i casi di emergenza, la visita ginecologica di prevenzione annuale nonché gli esami di controllo dall’oculista. Le direttive variano da assicurazione ad assicurazione e sono stabilite nelle Condizioni generali d'assicurazione (CGA) della rispettiva cassa malati. L’assicurato che non si attiene alle direttive viene in parte avvisato, deve sostenere personalmente tutti i costi oppure lo si reintroduce nel modello standard.

È tuttavia possibile che un modello assicurativo preveda altre condizioni ancora:
  • acquisto dei medicinali solo nelle farmacie partner
  • obbligo di acquistare solo farmaci generici
  • scelta dell’ospedale in base a un elenco

Quali modelli di assicurazione malattia esistono?


Assicurazione di base standard

L’assicurazione di base standard è l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS) proposta da tutte le casse malati. Le prestazioni sono identiche presso tutte le assicurazioni malattia ed è prevista la libera scelta del medico.


Modelli Medico di famiglia

Chi ha stipulato un modello Medico di famiglia deve rivolgersi anzitutto al suo medico di famiglia scelto personalmente. Nel contesto del modello Medico di famiglia la compagnia assicurativa è obbligata a tenere in considerazione il medico indicato dall’assicurato. Se l’assicurato desidera uno specifico medico di famiglia, è necessario verificare che questo medico faccia parte del modello Medico di famiglia offerto dalla rispettiva cassa malati.

Il medico di famiglia è responsabile dell’assistenza e delle cure mediche nonché del coordinamento degli assicurati che lo hanno scelto. A seconda delle necessità dal punto di vista medico, questi reindirizzerà i pazienti a uno specialista. In base alla cassa malati e al rispettivo modello Medico di famiglia, gli assicurati possono scegliere un medico personalmente, a eccezione dello specialista consigliato.

Pro:
  • mantenimento del proprio medico di famiglia
  • scelta libera del ginecologo
  • sconto sui premi del 15-20%
Contro:
  • per vedere uno specialista è necessaria la raccomandazione del medico
  • il medico di famiglia deve essere presente sulla lista dei medici di famiglia della propria cassa malati

Modelli HMO/centri sanitari

HMO sta per Health Maintenance Organization (organizzazione per la tutela della salute). Chi ha stipulato un modello HMO deve rivolgersi innanzitutto al centro sanitario prescelto, il quale dovrebbe trovarsi nelle immediate vicinanze del luogo di residenza o di lavoro. Il centro sanitario pianifica e coordina l’ulteriore svolgimento delle cure mediche.

Pro:
  • accesso facile per i pazienti senza medico di famiglia
  • sostituti e personale medico sempre disponibili
  • offerta più ampia di dispositivi medici (ecografia, radiografia ecc.)
  • maggiore disponibilità di specialisti
  • sconto sui premi fino al 25%
Contro:
  • per vedere uno specialista è necessaria la raccomandazione del medico

Consultazione telefonica (Telmed, Callmed)

In caso di problemi di salute, per gli assicurati nel modello Telmed il primo punto di contatto è il centro di consulenza telefonica. Qui medici ed esperti del settore forniscono, telefonicamente o tramite videochat, informazioni e consigli su come comportarsi, prescrivono medicinali, redigono certificati medici oppure reindirizzano i pazienti a un medico, un terapeuta o a un ospedale. La consultazione telefonica è gratuita e raggiungibile 24 ore su 24.

Nel classico modello Telmed, dopo la consultazione telefonica l’assicurato ha la libera scelta del medico. Esistono tuttavia anche modelli in cui vengono specificati sia l’ulteriore procedura del trattamento, sia il medico che dovrà occuparsene (modello ibrido o misto). Questi modelli sono ad esempio abbinati a un medico di famiglia, a un centro sanitario o a una farmacia.

Pro:
  • consulenza medica gratuita 24 ore su 24 (hotline 24h)
  • prevede spesso la libera scelta del medico
  • sconto sui premi del 15-20%
Contro:
  • prima di prendere un appuntamento dal medico, bisogna sempre prima chiamare la hotline medica

Altri modelli, modelli misti o ibridi

Dal 2020, l’offerta comprende anche i cosiddetti modelli ibridi o misti, i quali prevedono due o tre primi punti di contatto: il medico di famiglia, il centro sanitario, la consulenza medica telefonica oppure una farmacia. A seconda del modello, gli assicurati devono decidersi per uno dei possibili punti di contatto, o per l’intera la durata del contratto oppure scegliendo caso per caso.

Spesso questi centri medici si supportano a vicenda. È ad esempio possibile che la prima consultazione si svolga presso una farmacia. Laddove fosse necessario l’intervento di un medico, lo si può consultare telefonicamente o tramite l’app di un operatore di telemedicina.

Anche le consultazioni al telefono o presso una farmacia possono in parte essere a pagamento, e i medicinali devono essere ritirati presso una farmacia partner, se il primo punto di contatto è una farmacia. È pertanto necessario leggere con attenzione le disposizioni contenute nelle Condizioni generali di assicurazione previste dal rispettivo modello, anche per quanto concerne la regolamentazione delle eccezioni.

Pro:
  • ampia flessibilità grazie a più primi punti di contatto
  • sconto sui premi del 15-20%
Contro:
  • comparabilità difficile a causa delle condizioni speciali

Qual è il modello assicurativo migliore?

Il modello assicurativo migliore dipende dalle esigenze e necessità personali. Ciò significa che ogni assicurato deve decidere individualmente qual è l’aspetto più fondamentale, come ad esempio la flessibilità, la libertà di scelta, il prezzo e così via. L’essenziale è conoscere le condizioni del modello selezionato nonché le possibilità e i termini di un’eventuale cambio di modello. Le persone che non scelgono un modello alternativo per timore di ottenere prestazioni peggiori o subire troppe limitazioni sono ancora molte. Tuttavia, le prestazioni assicurate sono le stesse per ciascun modello e regolamentate per legge. Anche la libertà di scelta e la flessibilità, nonostante il modello alternativo, restano comunque elevate.

HMO = Health Maintenance Organization (Organizzazione per il mantenimento della salute)
Gli assicurati si impegnano, in caso di malattia, a rivolgersi sempre prima a un determinato medico che pratichi in un centro HMO. Questo medico viene definito gatekeeper. Fanno eccezione a questo obbligo i casi d’emergenza, la visita ginecologica di prevenzione annuale nonché gli esami di controllo dall’oculista.

Il medico HMO riceve un forfait mensile per le cure mediche degli assicurati registrati presso di lui. Con questo vengono pagate tutte le prestazioni cui ricorrono gli assicurati HMO presso il medico stesso, presso medici specialistici esterni oppure durante degenze ospedaliere.

Il principio gatekeeper permette al medico HMO di coordinare il trattamento dei suoi pazienti. Il pagamento forfettario delle prestazioni mediche permette al medico HMO di limitarsi a fornire le prestazioni adatte ai suoi pazienti. Manca, quindi, un incentivo all’aumento della quantità di prestazioni mediche. I premi delle assicurazioni HMO sono di conseguenza, con la stessa quantità di prestazioni, fino al 25 per cento inferiori rispetto ai premi dell’assicurazione di base standard.

Casi di emergenza con modello HMO 
In caso di emergenza gli assicurati si dovranno rivolgere sempre prima al proprio medico HMO. Se questi non dovesse essere disponibile oppure se l’assicurato non dovesse trovarsi nel luogo di domicilio o di lavoro, egli potrà comunque rivolgersi immediatamente al medico di turno più vicino. Dopo il trattamento d’urgenza, sarà cura dell’assicurato contattare il proprio medico HMO e discutere con lui su come procedere.

Con il Modello medico di famiglia gli assicurati rinunciano alla libera scelta del medico e, come per il modello HMO, in caso di malattia si impegnano a rivolgersi sempre prima al proprio medico di famiglia (gatekeeper). Fanno eccezione a questo obbligo i casi d’emergenza, la visita ginecologica di prevenzione annuale nonché gli esami di controllo dall’oculista.

Le casse malati indicano agli assicurati con questo modello assicurativo quali medici possono essere scelti come «medico di famiglia». Questi medici possono essere o affiliati a una rete di medici o liberi praticanti. Mentre certe casse malati dispongono di liste esplicite di medici, altre permettono di scegliere un medico tra tutti gli internisti, i medici di medicina generale e i pediatri in una certa zona d’attribuzione.

Il medico di famiglia scelto è responsabile delle cure mediche degli assicurati che hanno optato per lui. Se si rende necessario dal punto di vista medico, questi invierà gli assicurati da uno specialista.

Grazie al fatto che il medico di famiglia manda in modo mirato gli assicurati da uno specialista, si prevede di poter raggiungere un risparmio dei costi rispetto all’assicurazione di base standard. I premi dei prodotti dell’assicurazione medico di famiglia sono dunque circa tra il 15 e il 20 per cento più convenienti rispetto a quelli dell’assicurazione di base standard.

Ad ogni problema di salute, prima di recarsi dal medico, gli assicurati chiedono sempre una consulenza medica telefonica. Qui, esperti del settore medico, offrono consigli oppure invitano il paziente ad andare da un medico, in ospedale o da un terapeuta. L’obbligo di una presa di contatto telefonica prima di un controllo medico non vale nel caso di emergenze, della visita ginecologica di prevenzione annuale, di visite di controllo dall’oculista (a volte solo per bambini) e di altre prestazioni che cambiano a seconda della cassa malati. Con la consulenza telefonica, prima di andare dal medico, è possibile risparmiare sui costi. Gli assicurati con il modello Telmed usufruiscono così di uno sconto sul premio che varia circa tra il 15 e il 20 per cento rispetto al modello standard dell’assicurazione di base.

Qui trova una lista dei prodotti Telmed.

In questa categoria sono elencati tutti i modelli assicurativi particolari che implicano certe restrizioni e sono impossibili da classificare altrove, come ad esempio:

  • la cura solo negli ospedali indicati nella lista di ospedali della cassa malati, oppure
  • l’acquisto esclusivo di farmaci in una farmacia o in una categoria di farmacie indicata dalla cassa malati.

Cosa tenere presente in caso di modelli alternativi 

  • Presso alcune casse gli assicurati che si fanno curare direttamente, al di fuori di una situazione d’emergenza medica, con cure ambulanti o stazionarie, senza prima consultare il medico definito per la coordinazione delle cure (HMO o medico di famiglia), devono pagare i costi per tali servizi di tasca propria.
  • Se l’assicurato sceglie di utilizzare un farmaco originale al posto di uno generico presente sulla lista, i costi non vengono sempre rimborsati interamente.

I regolamenti non sono uguali per tutte le casse malati, sono però riportati nelle Condizioni generali d’assicurazione (CGA) di queste ultime.

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