Prestazioni dell’assicurazione di base: cosa paga la cassa malati?

Di norma, le cure mediche sono coperte dall’assicurazione di base (Art. 25 LAMal). Se le prestazioni non sono coperte, il medico deve informare i pazienti.

A seconda del modello assicurativo, la scelta del medico è tuttavia limitata. In questo caso, ad esempio, il trattamento da parte di specialisti deve essere prescritto dal punto di prima consultazione.

Qui si trovano ulteriori informazioni sulla scelta del medico.

Per bambini e giovani fino a 18 anni, la cassa malati paga un importo annuo per gli ausili visivi. Per gli adulti l’assicurazione di base copre i costi per occhiali e lenti a contatto solo in caso di necessità medica.

L’assicurazione di base paga alcune prestazioni di medicina complementare (Art. 4b OPre). devono essere effettuati da medici convenzionali con adeguata formazione corrispondente.

L’assicurazione di base copre i medicinali. Requisito: devono essere prescritti da un medico e riportati nella cosiddetta Lista delle specialità (Art. 52 KVG, Art. 4a KLV). Con una garanzia di assunzione dei costi possono tuttavia esservi eccezioni in caso di necessità medica.

Se il medico prescrive un medicamento non compreso nella Lista delle specialità, deve informare il paziente (Art. 2 cpv. 3 direttiva UFSP). Nel nostro articolo si trovano maggiori informazioni sui medicamenti non obbligatori.

L’assicurazione copre gli esami di prevenzione durante la gravidanza e dopo la nascita (Art. 13 OPre). Sono inoltre coperti:

• Corsi di preparazione al parto (Art. 14 OPre)

• Consulenza per l’allattamento (Art. 15 OPre)

• Alcune prestazioni ostetriche (Art. 16 OPre)

La cassa malati paga inoltre cura e degenza ospedaliera del bambino, finché madre e figlio sono insieme in ospedale (Art. 29 cpv. 2 LAMal).

Inoltre, le prestazioni mediche legate alla gravidanza sono esentate dalla partecipazione ai costi.

I trattamenti non medici devono essere prescritti da un medico. Inoltre, devono essere eseguiti da terapisti autorizzati. Il numero di sedute coperte è limitato:

• Fisioterapia (Art. 5 OPre): nove sedute per prescrizione. Dopo 36 sedute è necessaria una conferma dei costi.

• Ergoterapia (Art. 6 OPre): nove sedute per prescrizione. Dopo 36 sedute è necessaria una conferma dei costi.

• Consulenza nutrizionale (Art. 9b OPre): sei sedute per prescrizione. Dopo dodici sedute è necessaria un’approvazione dei costi.

• Consulenza sul diabete (Art. 9c OPre): dieci sedute, dopodiché è necessaria una conferma dei costi.

• Psicoterapia (Art. 11b OPre): 15 sedute per prescrizione. Dopo 30 sedute è necessaria una valutazione psichiatrica dettagliata e una nuova prescrizione di 15 sedute o ancora 15 sedute.

Alcune terapie sono coperte dall’assicurazione di base solo a determinate condizioni.

L’assicurazione di base copre fino a 40 sedute di terapia per una psicoterapia medica (Art. 3 OPre). Dopo le 40 sedute, un medico di fiducia decide se e per quanto tempo la cassa malati continuerà a pagare la terapia (Art. 3b OPre).

Su prescrizione medica paga anche i costi per psicoterapia psicologica (Art. 11b OAMal). Una prescrizione medica è sempre valida per 15 sedute (Art. 11b cpv. 2 OAMal). Dopo 30 sedute, un medico di fiducia decide se e per quanto tempo la cassa malati continuerà a pagare la terapia (Art. 11b cpv. 3 OPre).

L’assicurazione di base copre i costi per trasporti di salvataggio salvavita (Art. 27 OPre) nonché la metà dei costi per trasporti necessari dal punto di vista medico (Art. 26 OAMal).

Tuttavia, si applica un importo massimo:

• 500 franchi per il trasporto di pazienti

• 5’000 franchi per i trasporti di soccorso

Le prestazioni stazionarie nel reparto generale di un ospedale sono coperte. Ma l’ospedale deve essere presente nell’elenco degli ospedali del cantone di domicilio. Possono essere inclusi nella lista anche ospedali al di fuori del cantone di residenza (Art. 41 cpv. 1 LAMal).

Se un trattamento ospedaliero per motivi medici non può essere effettuato in un ospedale della lista, il trattamento in un altro ospedale viene solitamente pagato. Tuttavia, spesso è necessaria una garanzia di assunzione dei costi da parte della cassa malati e del cantone di residenza (Art. 41 cpv. 3 LAMal).

E se ci si fa curare senza necessità medica in un ospedale non presente nella lista degli ospedali del cantone di domicilio? Allora la cassa malati paga al massimo quanto pagherebbe per un ospedale della lista del cantone (Art. 41 cpv. 1 LAMal). I costi aggiuntivi sono a carico dell’assicurato. Fanno eccezione gli ospedali che hanno un contratto con la cassa malati.

Affinché l’assicurazione di base copra i contributi Spitex, l’assistenza deve essere prescritta da un medico (Art. 8 OPre). La prescrizione è limitata nel tempo:

• Massimo nove mesi per le prestazioni di cura a lungo termine. Tuttavia, le disposizioni possono essere ripetute.

• Massimo due settimane per cure acute e transitorie dopo una degenza ospedaliera.

Il personale infermieristico stabilisce il fabbisogno di prestazioni di cura (art. 8a OPre). Se questo supera le 60 ore per trimestre, la cassa malati può far verificare il fabbisogno da una medica fiduciaria o da un medico fiduciario (art. 8c OPre).

Importante: l’ordinanza sulle prestazioni (OPre) stabilisce anche chi può fornire le cure (art. 7 cpv. 1). Tra questi rientrano:

• personale infermieristico

• organizzazioni di assistenza infermieristica e aiuto a domicilio

• case di cura

L’assicurazione copre alcune misure di prevenzione (Cap. 3 OPre). Tra queste rientrano:

• Vaccinazioni secondo il calendario vaccinale svizzero (Art. 12a OPre)

• Misure per la prevenzione delle malattie (Art.12b OPre)

• Esami dello stato di salute generale nei bambini (Art. 12c OPre)

• Misure per la diagnosi precoce di malattie nei gruppi a rischio (Art. 12d OPre) e nella popolazione generale (Art. 12e OPre)

L’assicurazione di base obbligatoria paga le prestazioni per diagnosi e trattamento di malattie e delle loro conseguenze (art. 25 cpv. 1 LAMal). In questo elenco si vede quali prestazioni mediche e sanitarie sono coperte dall’assicurazione di base.

Soggiorno nel reparto generale di un ospedale riconosciuto nel cantone di domicilio

L’ospedale deve essere presente nella lista degli ospedali del cantone di domicilio. Possono essere presenti anche ospedali al di fuori del cantone sulla lista degli ospedali (art. 41 cpv. 1 LAMal).

Il cantone di domicilio e la cassa malati coprono inoltre congiuntamente (art. 41 cpv. 3 LAMal):

• prestazioni per motivi medici imperativi, che non sono offerte nel cantone di domicilio. Tra queste figurano, ad esempio, interventi complessi come i trapianti di organi. In questo caso è necessaria un’autorizzazione del cantone di domicilio.

• Prestazioni necessarie in caso d’emergenza al di fuori del cantone di domicilio.

Se ci si fa curare in un ospedale al di fuori del cantone di domicilio senza necessità medica, si pagano eventuali costi aggiuntivi di tasca propria (Art. 41 cpv. 1 LAMal) – a meno che non si disponga di un’assicurazione complementare ospedaliera «reparto generale in tutta la Svizzera».

Importante: gli assicurati partecipano con 15 franchi di contributo ospedaliero al giorno ai costi di degenza in ospedale (Art. 104 OAMal). Il contributo ai costi ospedalieri è indipendente dalla franchigia e dalla quota parte.

Trattamenti e interventi ospedalieri ambulatoriali

La cassa malati paga le operazioni ambulatoriali, ad esempio nelle cliniche oculistiche diurne e nelle cliniche psichiatriche diurne. Ambulatoriale significa che i pazienti rimangono in clinica per alcune ore dopo il trattamento, ma non non per tutta la notte.

Buono a sapersi: in Svizzera, per alcune prestazioni, vale la regola «ambulatoriale prima di ospedaliero». Questa regola prevede che un intervento ospedaliero venga pagato solo se l’esecuzione ambulatoriale non è appropriata o economica a causa di circostanze particolari (Art. 3c cpv. 1 OPre). L’elenco delle prestazioni generalmente rimborsate in regime ambulatoriale è disponibile all’indirizzo allegato 1a dell’OAMal.

Esami, trattamenti e misure di cura

Qui è disponibile un elenco delle misure riconosciute. La maggior parte dei trattamenti è coperta solo su prescrizione medica.

• Trattamenti di medici e chiropratici: in linea di principio, esiste una libera scelta del medico e del chiropratico per i trattamenti ambulatoriali (Art. 41 cpv. 1 LAMal). Sono esclusi gli assicurati con un modello assicurativo alternativo. È necessario contattare prima il punto di contatto principale scelto e, se necessario, si viene reindirizzati (Art. 41 cpv. 4 LAMal). Esistono anche modelli che limitano l’acquisto di medicinali a determinate farmacie.

• Psicoterapia medica (Art. 2 bis Art. 3b OPre): L’assicurazione copre i costi per le prestazioni psicoterapeutiche di psichiatri riconosciuti. Inizialmente vengono coperte al massimo 40 sedute di consulenza e terapia. Se sono necessarie più di 40 sedute, il medico curante deve presentare al medico di fiducia della cassa malati una proposta motivata sulla continuazione della terapia.

• Psicoterapia psicologica (Art. 11b OPre): Assunzione dei costi della psicoterapia, a condizione che il trattamento venga effettuato da un terapeuta autorizzato. La cassa malati si assume per ogni prescrizione 15 sedute. Per la copertura dei costi di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se dopo 30 sedute il trattamento non è ancora terminato e deve essere coperto dalla cassa malati, il medico curante deve inviare una relazione alla cassa malati.

• Neuropsicologia (Art. 11a LAMal): L’assicurazione di base copre fino a sei sedute per prescrizione medica. Ogni anno sono possibili al massimo due prescrizioni per persona.

• Fisioterapia (Art. 5 OPre): assunzione dei costi, a condizione che il trattamento venga effettuato presso un terapeuta autorizzato. La cassa malati si assume nove sedute per prescrizione. Il primo trattamento deve essere effettuato entro cinque settimane dalla prescrizione medica. Per la copertura dei costi di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se dopo 36 sedute il trattamento non è ancora terminato e deve essere coperto dalla cassa malati, il medico curante deve inviare una relazione al medico di fiducia della cassa malati.

• Ergoterapia (Art. 6 OPre): rimborso dei costi, a condizione che il trattamento venga effettuato presso un terapeuta autorizzato. Sono coperte al massimo nove sedute per prescrizione. Il primo trattamento deve essere effettuato entro otto settimane dalla prescrizione medica. Per la copertura di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se dopo 36 sedute il trattamento non è ancora terminato e deve essere coperto dalla cassa malati, il medico curante deve inviare una relazione al medico di fiducia della cassa malati.

• Consulenza nutrizionale (Art. 9b OPre): La cassa malati paga fino a sei sedute su prescrizione medica o su mandato medico. Se sono necessarie ulteriori sedute, la prescrizione medica può essere ripetuta. A partire da dodici sedute, il medico curante deve riferire a un medico di fiducia della cassa malati e presentare una proposta per la prosecuzione del trattamento. L’assicurazione di base paga la consulenza nutrizionale solo per determinate malattie e allergie.

• Consulenza sul diabete (Art. 9c OPre): sono coperte fino a dieci sedute su prescrizione medica. Se sono necessarie ulteriori sedute, la prescrizione medica può essere ripetuta. L’assunzione dei costi da parte della cassa malati si basa sulle tariffe applicabili nel luogo di residenza o di lavoro. La consulenza deve essere effettuata da un’infermiera, un infermiere o da un centro di consulenza per il diabete autorizzato.

• Logopedia (Art. 10 e Art. 11 OPre): vengono rimborsate fino a dodici sedute per ogni prescrizione medica, se il disturbo del linguaggio può essere ricondotto a determinate patologie e cause. Il primo trattamento deve essere effettuato entro otto settimane dalla prescrizione medica. Per la copertura di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. A partire da 60 sedute di un’ora nell’arco di un anno, il medico curante deve riferire a un medico di fiducia della cassa malati e presentare una proposta per la prosecuzione del trattamento.

• Podologia (Art. 11c OPre): la cassa malati copre solo i costi per le persone affette da diabete mellito. A seconda del contesto medico, rimborsa annualmente da quattro a sei sedute. Dopo la fine di un anno civile è necessaria una nuova prescrizione.

• Cure mediche all’estero (Art. 36 OAMal): le prestazioni vengono pagate solo per trattamenti d’emergenza. All’estero, l’assicurazione di base obbligatoria paga al massimo il doppio dell’importo che lo stesso trattamento costerebbe in Svizzera. In Europa è sufficiente l’assicurazione di base. In alcune regioni d’oltremare è necessaria una copertura assicurativa aggiuntiva, poiché i costi di cura sono molto elevati. Ciò vale in particolare per Stati Uniti, Canada, Australia e Giappone.

Importante: nei paesi dell’UE e dell’AELS si applica la partecipazione ai costi del rispettivo paese. In questo caso non si paga né franchigia né quota parte. Inoltre, si ha diritto al rimborso delle stesse prestazioni degli assicurati nel paese: il catalogo delle prestazioni svizzero non si applica.

Consiglio: stipulate, se necessario, un’assicurazione di viaggio complementare presso la cassa malati o stipulare un'assicurazione di viaggio separata.

Trasporti di pazienti e di salvataggio

In caso di trasporti di pazienti l’assicurazione di base paga il 50% – ma al massimo 500 franchi all’anno (Art. 26 OPre). Anche i trasporti in relazione a trasferimenti ospedalieri per motivi medici sono coperti dall’assicurazione di base (Art. 33 cpv. g OAMal).

In caso di trasporti di soccorso al più vicino ospedale in Svizzera e all’estero, l’assicurazione di base copre il 50% dei costi. In questo caso, il limite massimo è di 5’000 franchi all’anno (art. 27 OPre).

L’assicurazione di base di regola non copre il trasporto di ritorno (rimpatrio) dall’estero in Svizzera.

Cure termali

Contributo ai costi delle cure termali prescritte da un medico per un massimo di 21 giorni per anno civile. Si ricevono 10 franchi al giorno (art. 25 OPre). L’assicurazione di base copre i costi per il medico, i farmaci e le terapie riconosciute, al netto della partecipazione ai costi.

Misure di riabilitazione medica

L’assicurazione di base copre generalmente i costi delle misure effettuate o prescritte da un medico di riabilitazione medica (art. 25 cpv. d LAMal).

Medicina alternativa

L’assicurazione di base paga trattamenti di medicina complementare (art. 4b OPre). Tra questi rientrano:

• agopuntura

• medicina antroposofica

• medicina tradizionale cinese

• omeopatia

• fitoterapia (medicina vegetale)

Condizione preliminare: i trattamenti devono essere effettuati da medici di medicina convenzionale con adeguata formazione specifica.

Affinché l’assicurazione di base copra i contributi Spitex, l’assistenza deve essere prescritta da un medico (art. 8 OPre). La prescrizione è limitata nel tempo:

• Massimo nove mesi per le prestazioni di cura a lungo termine. Tuttavia, le prescrizioni possono essere ripetute.

• Massimo due settimane per cure acute e transitorie dopo una degenza ospedaliera.

Il personale infermieristico determina il fabbisogno di prestazioni di cura (art. 8a OPre). Se questo supera le 60 ore per trimestre, la cassa malati può far verificare il fabbisogno da una medica fiduciaria o da un medico fiduciario (art. 8c OPre).

Importante: l’ordinanza sulle prestazioni (OPre) stabilisce anche chi può fornire le cure (art. 7 cpv. 1). Tra questi rientrano:

• personale infermieristico diplomato

• organizzazioni di assistenza infermieristica e di aiuto a domicilio

• case di cura

Le prestazioni di cura rimborsate dall’assicurazione di base sono definite nella KLV (art. 7). Ciò comprende:

• Misure di valutazione, consulenza e coordinamento. Il personale infermieristico può eseguire queste misure anche senza prescrizione medica. Condizione: la valutazione del fabbisogno attesta la necessità delle prestazioni.

• Misure di esame e trattamento. Queste prestazioni vengono rimborsate dall’assicurazione di base solo su prescrizione medica in base alla valutazione del fabbisogno.

• Misure di cura di base. Il personale infermieristico può eseguire queste prestazioni anche senza prescrizione medica. Prerequisito: la valutazione dei bisogni attesta la necessità delle prestazioni.

Le prestazioni possono essere fornite in regime ambulatoriale o in una casa di cura. Le prestazioni non comprese nel catalogo delle prestazioni devono essere pagate autonomamente, ad esempio le prestazioni di economia domestica. Questo vale anche per il soggiorno e i pasti in una casa di cura.

Buono a sapersi: l’importo dei costi per le prestazioni di cura coperte dall’assicurazione di base è stabilito dalla legge (art. 7a OPre).

Coperto secondo Elenco delle analisi, elenco dei medicamenti e elenco delle specialità. L’elenco delle analisi e dei medicamenti si trova negli allegati 3 e 4 dell’ ordinanza sulle prestazioni dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie.

Medicamenti

L’assicurazione di base copre generalmente i costi dei medicamenti. Requisito: sono stati prescritti da un medico e sono elencati nel cosiddetto Elenco delle specialità (art. 52 LAMal, Art. 4a OPre).

In caso di necessità medica la cassa malati copre anche i costi per i farmaci non presenti nell’elenco delle specialità (Art. 71a OAMal, Art. 71b OAMal, Art. 71c OAMal). Tuttavia, per questo è necessaria un'approvazione dei costi da parte della cassa malati (Art. 71d OAMal).

Se il medico prescrive un medicamento non compreso nell’elenco delle specialità, deve informare il paziente (art. 2 cpv. 3 direttiva UFSP). Nel nostro articolo si trovano maggiori informazioni sui farmaci non obbligatori.

L’assicurazione paga mezzi e apparecchi che servono al trattamento o all’esame di una malattia (Art. 20 OPre). Requisito: devono essere prescritti e figurare nell'elenco dei mezzi e degli apparecchi. L’elenco definisce anche in quali casi l’assicurazione di base paga quali mezzi e oggetti.

Fino al ventesimo anno di età alcuni difetti alla nascita sono coperte tramite assicurazione per l’invalidità. Quali sono, è definito nell'Ordinanza del DFI sulle malformazioni congenite.

In caso di altre malformazioni congenite nonché di persone di età superiore ai 20 anni l’assicurazione di base paga il trattamento. In questo caso si ricevono le stesse prestazioni delle persone senza malformazioni congenite. Un elenco delle malformazioni congenite secondo la LAMal è disponibile nell’ordinanza sulle prestazioni (Art. 19a).

L’assicurazione di base paga visite di controllo durante e dopo la gravidanza (Art. 29 LAMal). Devono essere eseguiti da medici o ostetriche o prescritti da un medico. Si assume inoltre i costi per:

• Parto a casa, in ospedale o in una casa maternità

• Assistenza ostetrica da parte di medici o ostetriche

• Consulenza per l’allattamento

• Cura e permanenza del neonato, finché rimane in ospedale con la madre

L’assicurazione malattia copre inoltre i costi per le prestazioni speciali in caso di maternità (Cap. 4 OPre). In una gravidanza normale si tratta di sette esami di routine e due ecografie:

• una tra l’11ª e la 14ª settimana di gravidanza

• una tra la 20ª e la 23ª settimana di gravidanza

Buono a sapersi: in caso di gravidanza a rischio sono coperte anche ulteriori indagini.

Da sei a dieci settimane dopo la nascita è previsto un controllo di follow-up della madre, anch’essa coperta dall’assicurazione di base. Il controllo comprende anche una consulenza.

Test del primo trimestre

L’assicurazione di base copre un test per chiarire il rischio di trisomia 21, 18 e 13. Vengono testati diversi fattori nella madre e nel feto.

Test prenatale non invasivo (NIPT)

Solo per l’esame di una trisomia 21, 18 o 13 a partire dalla 12ª settimana di gravidanza. La cassa malati copre i costi solo se il rischio di una delle anomalie cromosomiche è pari o superiore a 1 su 1’000. Il rischio viene determinato in precedenza tramite un’ecografia.

Amniocentesi, biopsia corionica, cordocentesi

La cassa malati paga gli esami se è soddisfatta una delle seguenti condizioni:

• Risultato positivo a un test NIPT: il rischio di trisomia 21, 18 o 13 è di 1 su 380 o superiore.

• Alto rischio di una malattia genetica: a causa di un referto ecografico, dell’anamnesi familiare o per qualsiasi altro motivo, il rischio di una malattia genetica è di 1 su 380 o superiore.

• Pericolo per il feto: può essere dovuto a una complicazione della gravidanza, a una malattia della madre, a una malattia non genetica o a un disturbo dello sviluppo del feto.

Controllo dopo un aborto spontaneo

Dopo un aborto spontaneo tra la 13ª e la 23ª settimana di gravidanza l’assicurazione di base copre i costi per un controllo.

Dopo un aborto spontaneo o un aborto indicato dal medico, l’ostetrica può effettuare fino a dieci visite a domicilio (Art. 16 cpv. 1a OPre).

Preparazione al parto

L’assicurazione copre un contributo di 150 franchi per la preparazione al parto (Art. 14 OPre). Un tipo di preparazione sono i corsi tenuti dall’ostetrica. La preparazione al parto può avvenire individualmente o in gruppo.

È anche possibile un colloquio di consulenza con l’ostetrica per quanto riguarda il parto, la pianificazione e l’organizzazione del puerperio a casa e la preparazione all’allattamento.

Consulenza per l’allattamento

La cassa malati paga fino a tre consulenze per l’allattamento (Art. 15 OPre). Devono essere effettuate da:

• Ostetriche

• Organizzazione delle ostetriche

• Personale infermieristico con formazione specifica in consulenza per l’allattamento

Assistenza nel puerperio

Nei 56 giorni successivi alla nascita l’assicurazione di base paga le visite a domicilio da parte dell’ostetrica (Art. 16 cpv. 1c OPre). Il numero di visite coperte dalla cassa malati dipende dalla situazione:

• 16 visite a domicilio in caso di parti prematuri, parti multipli, primipare e dopo un parto cesareo

• 10 visite a domicilio in tutti gli altri casi

Per ulteriori visite a domicilio o visite dopo i 56 giorni è necessaria una prescrizione medica.

Buono a sapersi: nei primi dieci giorni dopo la nascita, l’ostetrica può effettuare fino a cinque seconde visite nello stesso giorno.

Franchigia e quota parte in caso di gravidanza

Sulle prestazioni per la maternità non si devono pagare né franchigia né quota parte. Inoltre, le donne a partire dalla 13a settimana di gravidanza e fino a otto settimane dopo la nascita, anche in caso di malattia o infortunio non pagano alcuna quota parte (Art. 64 cpv. 7 LAMal).

Interruzione di gravidanza senza conseguenze penali

Nelle prime dodici settimane di gravidanza è possibile interrompere la gravidanza senza incorrere in sanzioni penali (Art. 119 CP). In caso di rischio di gravi danni fisici o di grave disagio mentale, l’interruzione senza conseguenze penali è possibile anche successivamente.

Se la gravidanza viene interrotta senza conseguenze penali, l’assicurazione di base copre i costi per le stesse prestazioni previste in caso di malattia (Art. 30 LAMal).

L’assicurazione di base obbligatoria rimborsa spese per cure dentistiche solo in caso di malattia grave e inevitabile del sistema masticatorio (Art. 31 LAMal). Copre inoltre i costi delle cure dentistiche in relazione a una grave malattia generale e alle sue conseguenze. I casi in cui la cassa malati paga sono definiti nell’OAMal (cap. 5).

Sono coperti anche i danni ai denti causati da incidenti, se non è coperta da un’altra assicurazione.

L’assicurazione di base obbligatoria copre i costi per la prevenzione medica (Art. 12 OPre). Ciò include alcuni esami per la diagnosi precoce delle malattie e misure preventive a favore delle persone con un rischio maggiore di malattia (Art. 26 LAMal).

Gli esami o le misure preventive devono essere effettuati o disposti da un medico o ordinati.

Vaccinazioni

Le vaccinazioni si suddividono in «vaccinazioni di base» e «vaccinazioni complementari». Per le vaccinazioni di base l’obiettivo della vaccinazione è sia la protezione individuale che la protezione della salute pubblica. Le vaccinazioni complementari servono principalmente alla protezione individuale. Entrambi i tipi di vaccinazione, per determinate vaccinazioni, sono coperti dalla cassa malati.

La cassa malati paga le seguenti vaccinazioni (Art. 12a OPre) secondo il Piano di vaccinazione svizzero:

• Vaccinazioni preventive e profilattiche:

  • Difterite

  • Tetano

  • Pertosse

  • Poliomielite

  • Morbillo

  • Parotite

  • Rosolia

  • Rotavirus

• Haemophilus influenzae: nei bambini fino a 5 anni.

• Influenza (influenza): vaccinazione annuale per persone con maggiore rischio di complicazioni, per donne in gravidanza e per persone di età superiore ai 65 anni.

• Epatite B: vaccinazione di base per persone fino a 16 anni. Anche per persone con maggiore rischio di complicazioni e con maggiore rischio di esposizione e trasmissione.

• Pneumococchi: vaccinazione di base per bambini fino a 12 mesi. Come vaccinazione complementare per persone dai 65 anni in su. Inoltre per persone con maggiore rischio fino a 6 anni e a partire dai 65 anni.

• Meningococchi: vaccinazione di base per bambini. Vaccinazione per persone con maggiore rischio di contrarre la malattia e dopo un contatto con la malattia. I costi sono coperti solo per i vaccini approvati per la fascia d’età corrispondente.

• Tubercolosi: per neonati e lattanti fino a dodici mesi con maggiore rischio di infezione.

• Meningoencefalite da zecche (FSME): per persone a partire dai tre anni che si trovano in una zona a rischio almeno per un certo periodo di tempo. In singoli casi, i bambini possono essere vaccinati già a partire da un anno di età. Vaccinazioni di richiamo ogni dieci anni. È bene saperlo: ad eccezione del Canton Ticino, tutta la Svizzera è considerata zona a rischio di FSME.

• Varicella: i costi sono coperti solo per i vaccini approvati per la fascia d’età corrispondente.

• Papillomavirus umano: tra l’11° e il 27° anno di età. Per questa vaccinazione non è necessario pagare alcuna franchigia, bensì è previsto un rimborso forfettario.

• Epatite A: per le persone con un rischio maggiore di esposizione o di complicazioni. Vaccinazione dopo il contatto con la malattia entro sette giorni.

• Rabbia: vaccinazione dopo il contatto con un animale affetto da rabbia o con sospetta rabbia.

• Covid-19 (coronavirus): ogni anno per le persone di età superiore ai 65 anni, per le donne in gravidanza e per le persone con un sistema immunitario debole a partire dai sei mesi di età. I costi sono coperti solo per i vaccini approvati per la fascia d’età corrispondente.

• Herpes zoster: solo con un vaccino specifico.

• Mpox: per le persone con un rischio di esposizione maggiore secondo il «Quadro di analisi e raccomandazioni per la vaccinazione contro il vaiolo delle scimmie» dell’UFSP. L’assicurazione paga 100 franchi per dose di vaccino. L’assunzione dei costi sarà verificata entro la fine del 2025 e potrà quindi essere modificata se necessario.

• Virus respiratorio sinciziale (RSV): per le donne in gravidanza tra la 32ª e la 36ª settimana di gravidanza, se la data del parto è compresa tra ottobre e marzo.

Prevenzione delle malattie

Oltre alle vaccinazioni, l’assicurazione di base copre anche altre misure per la prevenzione delle malattie (Art. 12b OAMal):

• Profilassi con vitamina K:Tre dosi nei neonati.

• Vitamina Dper la prevenzione del rachitismo: durante il primo anno di vita.

• Profilassi HIVdopo il contatto: secondo la raccomandazione dell’UFSP per laprofilassi post-esposizione all’HIV.

• Immunizzazione passivadopo il contatto: secondo la raccomandazione dell’UFSP per laimmunizzazione passiva post-esposizione.

• Mastectomia(rimozione della ghiandola mammaria) eannessiectomia(rimozione delle tube di Falloppio e delle ovaie): nelle donne conrischio maggioredi cancro al seno o alle ovaie. Il prerequisito per l’assunzione dei costi è una consulenza genetica.

• Immunizzazione passiva con immunoglobulina dell’epatite B:nei neonati di madri con epatite B.

• Anticorpi monoclonali per la profilassi dell’RSV:per tutti i bambini fino a un anno. Inoltre per bambini fino a due anni con un rischio maggiore di contrarre il virus RSV secondo laraccomandazione del gruppo di lavoro Nirsevimab. Tuttavia, se la madre è stata vaccinata per l’immunizzazione passiva contro il VRS prima della nascita, l’assicurazione di base paga solo in alcuni casi eccezionali.

• Immunizzazione passiva con anticorpi Covid-19:per le persone con sistema immunitario compromesso o con anemia falciforme. Rimborso dei costi solo per i preparati che hanno l’approvazione corrispondente.

• Profilassi dell’HIVprima del contatto: per le persone secondo il documento di riferimento UFSP per laprofilassi pre‑esposizione all’HIV.

Individuazione precoce delle malattie

La cassa malati paga anche le prestazioni per l’individuazione precoce delle malattieindividuazione precoce delle malattie. Tra queste rientrano gli esami dello stato di salute generale (art. 12c OPre), misure per determinati gruppi a rischio (art. 12d OPre) e misure per la popolazione generale (art. 12e OPre).

Gliesami dello stato di salute generalesono previsti solo per i bambini in età prescolare (art. 12c OPre). La cassa malati paga al massimootto esamiper verificare lo stato di salute e il normale sviluppo del bambino.

Tra le misure per determinatigruppi a rischioappartengono (art. 12d OPre):

• Test HIV:Nei neonati di madri HIV-positive. Inoltre per le persone secondo la direttiva UFSP pertest HIV su iniziativa del medico.

• Colonscopia:In caso di carcinoma del colon familiare.

• Esami della pelle:In caso di rischio familiare di melanoma.

• Mammografia digitale e risonanza magnetica mammaria:Per le donne con un rischio di cancro al seno da moderato ad elevato secondo il documento di riferimento dell’UFSP «Protocollo di monitoraggio». L’assicurazione di base rimborsa inoltre le consulenze e gli ulteriori accertamenti in seguito a un referto anomalo, a condizione che vengano effettuati da un centro senologico certificato.

• Test di contrazione muscolare in vitroper il riconoscimento della predisposizione all’ipertermia maligna: per persone dopo un incidente in anestesia con sospetto di ipertermia maligna. Inoltre per persone che sono parenti di primo grado di una persona con ipertermia maligna.

• Consulenza geneticacomprende esami e relative analisi di laboratorio:

  • Per persone con sospetto dipredisposizione familiare per malattie tumorali. Le persone devono essere parenti di primo grado con qualcuno affetto da una malattia oncologica secondo l’OPAS (art. 12d cpv. f). I test devono essere eseguiti da uno specialista in genetica medica o da un membro del «Network for Cancer Predisposition Testing and Counseling» dell’Associazione svizzera per la ricerca clinica sul cancro.

  • Per persone con sospetto diPredisposizione alla porfiria epatica acuta. Le persone devono avere familiari con malattia sintomatica accertata. Il rischio genetico deve essere almeno del 12,5%.

Le misure per la diagnosi precoce delle malattie nellapopolazione generalesono (art. 12e OPre):

• Esame di screening perneonati per le seguenti malattie:

  • Fenilchetonuria

  • Galattosemia

  • Deficit di biotinidasi

  • Sindrome adrenogenitale

  • Ipotiroidismo

  • Carenza di acil-CoA deidrogenasi a catena media (MCAD)

  • Fibrosi cistica

  • Glutaraziduria di tipo 1

  • Malattia da sciroppo d’acero

  • Immunodeficienze congenite gravi

  • Atrofia muscolare spinale

• Visita ginecologicaincluso il Pap-test: ogni tre anni. I primi due esami vengono rimborsati a intervalli annuali. In caso di referti patologici, sono rimborsati anche esami più frequenti. Non viene rimborsata la rilevazione del papillomavirus umano nell’ambito dello screening cervicale.

• Screening mammografico:Ogni due anni a partire dai 50 anni di età. Per questa prestazione non si paga alcuna franchigia.

• Screening del tumore del colon:Per le persone dai 50 ai 74 anni. I metodi di esame rimborsati sono:

  • Esame delle feci per sangue occulto ogni due anni. In caso di esito positivo, una colonscopia.

  • Colonscopia ogni dieci anni.