Assicurazione malattia

Assicurazione di base: prestazioni dell’assicurazione malattie obbligatoria (LAMal)


Partecipazione ai costi nell’assicurazione di base obbligatoria

La partecipazione ai costi è costituita da un contributo annuale fisso denominato franchigia e da una quota parte. L’assicurato paga di tasca propria i costi per le prestazioni mediche a cui fa ricorso fino al raggiungimento del livello di franchigia scelto. I costi che superano la franchigia sono a carico dell’assicurato in genere nella misura del 10 per cento (quota parte), ma ammontano a un massimo di CHF 700 all’anno (CHF 350 all’anno per i bambini). Le prestazioni per la maternità non sono soggette né a franchigia né a quota parte.

Prestazioni dell’assicurazione di base

Le prestazioni dell’assicurazione di base sono stabilite nel dettaglio all’interno della Legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal) e identiche per tutte le casse malati.

Panoramica delle prestazioni

I testi di completi sono riportati nella Legge federale sull’assicurazione malattia (LAMal), nell’Ordinanza sulla Legge federale sull’assicurazione malattia (OAMal) e nell’Ordinanza sulle prestazioni (OPre).

1. Prestazioni generali

  • 1.1 Soggiorno in un reparto comune di un ospedale riconosciuto nel cantone di domicilio
    Eccezione: nel caso in cui l’assicurato abbia bisogno di cure mediche urgenti non disponibili nel proprio cantone di domicilio (interventi complessi come trapianti di organi ecc.) o debba, in caso di emergenza, usufruire di prestazioni di un altro cantone, queste risultano coperte dal cantone di domicilio. Gli assicurati partecipano ai costi di degenza in ospedale con 15 franchi di contributo al giorno.

    Consiglio: per maggior privacy in camera singola o doppia, libera scelta del medico o copertura valida per tutta la Svizzera in reparto comune esistono specifiche assicurazioni complementari.

  • 1.2 Cure ospedaliere ambulatoriali
    Rientrano tra queste, ad esempio, le cliniche oculistiche diurne e le cliniche psichiatriche diurne. Dopo la cura i pazienti rimangono per alcune ore nella clinica, ma non durante la notte.

  • 1.3 Esami, terapie e cure eseguite in ambulatorio, a casa, in ospedale o in una casa di cura dal seguente personale medico specializzato.

    – Medici

    – Chiropratici (senza prescrizione medica)

    In linea di massima vige la libera scelta del medico e del chiropratico per le cure ambulatoriali, a meno che gli assicurati abbiano un modello Telmed, Medico di famiglia o HMO. Attualmente oltre il 60 per cento gli assicurati possiede un modello con scelta limitata del fornitore di prestazioni. Questi sono tenuti, in prima istanza, a telefonare (modello Telmed), a recarsi dal medico di famiglia (modello Medico di famiglia) oppure in uno studio medico associato (modello HMO). In compenso possono trarre vantaggio da uno sconto sui premi senza però doversi accontentare di cure mediche di peggior qualità. Vi sono anche modelli in cui, in caso di malattia, la farmacia è il primo punto di riferimento, e modelli che limitano l’acquisto di medicinali solo in determinate farmacie.

    Prestazioni, previa prescrizione o mandato medico, eseguite nei seguenti ambiti.

     Fisioterapia (su prescrizione medica)
    Assunzione delle spese con detrazione della partecipazione ai costi, ammesso che la cura venga eseguita presso un terapeuta riconosciuto. L’assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro cinque settimane dalla prescrizione medica. Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se la terapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia della cassa malati e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia.

    – Ergoterapia (su prescrizione medica)
    Assunzione delle spese con detrazione della partecipazione ai costi, ammesso che la cura venga eseguita presso un terapeuta riconosciuto. L’assicurazione assume al massimo, per ogni prescrizione medica, i costi di nove sedute, fermo restando che il primo trattamento deve avvenire entro otto settimane dalla prescrizione medica. Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. Se la terapia dev’essere continuata a carico dell’assicuratore dopo una cura equivalente a 36 sedute, il medico curante deve informarne il medico di fiducia della cassa malati e trasmettergli una proposta debitamente motivata in merito alla continuazione della terapia. 

    – Cure
    Per le cure dispensate ambulatorialmente o in una casa di cura, l’assunzione delle spese avviene solo previa prescrizione o mandato medico e se le cure sono effettuate da infermieri, da case di cura o da organizzazioni di cura e aiuto a domicilio. Maggiori informazioni sull’argomento sono disponibili sulla relativa ordinanza (Opre art. 7).

     Consulenza nutrizionale (su prescrizione medica)
    Sono assunti al massimo i costi di sei sedute di consulenza nutrizionale previa prescrizione o mandato medico. La prescrizione medica può essere rinnovata se sono necessarie ulteriori consultazioni. Affinché la cura continui ad essere rimunerata dopo 12 consultazioni, il medico curante deve trasmettere a un medico di fiducia della cassa malati una proposta debitamente motivata. Le casse malati coprono i costi della consulenza nutrizionale solo in caso di determinate malattie o allergie.

     Consulenza ai diabetici (su prescrizione medica)
    L’assicurazione assume al massimo i costi di dieci sedute su prescrizione medica. La prescrizione medica può essere rinnovata se sono necessarie ulteriori consultazioni. La copertura delle spese della cassa malati si orienta sulle tariffe valide nel luogo di lavoro o di domicilio.

     Logopedia (su prescrizione medica)
    Sono assunti al massimo i costi di 12 sedute per prescrizione medica che devono essere eseguite nel giro di tre mesi. Per la rimunerazione di ulteriori sedute è necessaria una nuova prescrizione medica. A partire da 60 sedute nell’arco di un anno, affinché la cura continui a carico dell’assicuratore, il medico curante deve trasmettere al medico di fiducia una proposta debitamente motivata.

     Psicoterapia effettuata dal medico
    L’assicurazione assume i costi della psicoterapia effettuata dal medico secondo i metodi la cui efficacia è dimostrata scientificamente. L’assicurazione assume al massimo i costi di 40 sedute d’accertamento e di terapia. Affinché dopo 40 sedute la cura continui ad essere rimunerata, il medico curante deve trasmettere un rapporto al medico di fiducia dell’assicuratore.

    Consiglio: affinché vengano assunti i costi di una psicoterapia non effettuata da un medico è necessaria un’assicurazione complementare ambulatoriale, a meno che il terapeuta effettui la seduta su sorveglianza medica in uno studio medico di un medico specializzato in psicoterapia (psicoterapia delegata).

  • 1.4 Estero
    L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti effettuati all’estero solo in caso d’urgenza. All’estero l’assicurazione di base si assume i costi al massimo fino a un importo pari al doppio del corrispettivo rimborso in Svizzera per la medesima cura. All’interno dell’Europa questa somma è generalmente sufficiente, mentre in alcuni Paesi oltreoceano, in particolar modo USA, Canada, Australia e Giappone, è necessaria un’ulteriore copertura assicurativa. L’assicurazione di base non copre in genere il rimpatrio in Svizzera. Per il trasporto di salvataggio all’ospedale più vicino all’estero, l’assicurazione di base copre solo il 50 per cento dei costi, al massimo 500 franchi all’anno. Chi si avvale di prestazioni mediche negli stati dell’UE o dell’AELS, è bene che sappia che non trae alcun vantaggio aggiuntivo anche se ha già raggiunto la franchigia con prestazioni eseguite in Svizzera.

    Consiglio: in caso di necessità, conviene stipulare un’assicurazione complementare oppure un’assicurazione viaggi e vacanze separata.

  •  1.5 Operazioni di trasporto e di salvataggio
    L’assicurazione di base obbligatoria copre il 50 per cento dei costi di un’operazione di salvataggio necessaria per motivi medici, al massimo 5000 CHF all’anno. Anche per i trasporti per cui non sussiste un pericolo di vita imminente, viene assunto il 50 per cento, ma al massimo 500 CHF all’anno. Sono tuttavia coperti dall’assicurazione di base i trasporti di emergenza in ospedale.

  •  1.6 Cure balneari
    Il contributo ai costi di cure balneari prescritte dal medico per un massimo di 21 giorni all’anno ammonta a 10 CHF al giorno. I costi per medico, medicinali e terapie riconosciute vengono assunti dall’assicurazione di base detraendo la partecipazione ai costi.

  •  1.7 Prestazioni di cura
    Contributo ai costi di cura in una casa di cura riconosciuta. Dall’assicurazione di base obbligatoria risultano prestazioni differenti a livello cantonale per le prestazioni di cura a casa (Spitex) o in una casa di cura. In linea di massima il medico può prescrivere fino a 60 ore di Spitex per ogni trimestre, ma necessita dell’autorizzazione da parte della cassa malati. L’ammontare delle prestazioni necessarie si ripercuote sulla partecipazione ai costi nella casa di cura. Vitto e alloggio devono essere pagati di tasca propria.

  •  1.8 Misure di riabilitazione medica eseguite o prescritte da un medico

  •  1.9 Medicina alternativa
    A partire da agosto 2017 vengono rimborsati a determinate condizioni quattro metodi di cura oltre all’agopuntura (medicina antroposofica, omeopatia, fitoterapia e medicina tradizionale cinese). L’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS, assicurazione di base) continuerà a rimborsare le prestazioni di medicina complementare fornite da medici, e questa volta a tempo indeterminato (decisione del Consiglio federale del 16 giugno 2017). Vengono pagate le prestazioni di medici in possesso della specializzazione corrispondente ai metodi terapeutici sopra citati.

2. Analisi e medicamenti

Secondo l’elenco delle analisi, l’elenco dei medicamenti e l’elenco delle specialità. L’elenco delle analisi e l’elenco dei medicamenti si trovano nell’Ordinanza sulle prestazioni (art. 28, allegato 3 e art. 29, allegato 4). Gli elenchi possono essere ordinati al seguente indirizzo: UCFSM, 3003 Berna.

3. Mezzi e apparecchi

I mezzi e gli apparecchi necessari per le analisi o le terapie, coperti dall’assicurazione di base obbligatoria, sono riportati all’interno dell’Ordinanza sulle prestazioni (art. 20, allegato 2). Gli elenchi possono essere ordinati al seguente indirizzo: UCFSM, 3003 Berna.

4. Infermità congenite

Per le infermità congenite che non sono coperte dall’assicurazione per l’invalidità, vengono riconosciute prestazioni nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria. All’interno dell’Ordinanza sulle prestazioni si trova un elenco delle infermità congenite.

5. Prestazioni complementari in caso di maternità

Si tratta di esami di controllo eseguiti da medici od ostetriche oppure prescritti da un medico durante e dopo la gravidanza. L’assicurazione di base obbligatoria si assume i costi di sette esami in caso di gravidanza normale (di cui due ecografie, una tra la 11a e la 14a settimana e una tra la 20a e la 23a settimana, in caso di gravidanza a rischio anche altre) e dopo il parto di un controllo a posteriori (tra 6 e 10 settimane dopo).

Test prenatale non invasivo (TPNI): solo per l’identificazione di una trisomia 21, 18 o 13 in caso di gravidanza monofetale, a partire dalla 12a settimana di gravidanza.

Parto a casa, nel reparto comune in tutta la Svizzera in un ospedale del cantone di domicilio o in una struttura semistazionaria, inclusi aiuto e preparazione al parto con medici o ostetriche, nonché al massimo tre consulenze per l’allattamento.

Preparazione al parto: l’assicurazione copre un contributo di 150 franchi per un corso di preparazione al parto, eseguito individualmente o in gruppo dalla levatrice o per un colloquio di consulenza con la levatrice in vista del parto, della pianificazione e dell’organizzazione del puerperio a domicilio e della preparazione all’allattamento.

Importante: nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria per le prestazioni di maternità non bisogna pagare né né quota parte. Dal 1° marzo 2014 è entrata in vigore una modifica di legge, emanata dal Consiglio federale, secondo la quale, in caso di malattia (per es. complicazioni), le donne a partire dalla tredicesima settimana di gravidanza e fino a otto settimane dopo il parto sono esentate dalla partecipazione ai costi. Ciò riguarda ad esempio l'ospedalizzazione per evitare un parto prematuro, la cura del diabete gestazionale e di infezioni o il trattamento psicoterapeutico della depressione post parto.

Consiglio: le donne che desiderano scegliere liberamente il proprio medico ginecologo per il parto in ospedale o a casa, devono stipulare per tempo un’assicurazione complementare privata o semiprivata.

6. Interruzione legale della gravidanza

Per l’interruzione legale della gravidanza (art.120 CP) vengono riconosciute prestazioni nell’ambito dell’assicurazione di base obbligatoria.

7. Prestazioni per cure dentarie

L’assicurazione di base obbligatoria assume i costi delle cure dentarie attinenti alle seguenti malattie gravi e non evitabili dell’apparato masticatorio e in concomitanza con una malattia sistemica grave (elenco) e delle sue conseguenze. Se non vi sono altre assicurazioni che la coprono, assume anche i costi per le cure in seguito a infortuni. I costi per otturazioni, estrazioni dei denti del giudizio o correzioni della posizione dei denti non sono coperti.

Consiglio: per la copertura delle cure legate alla correzione della posizione dei denti è necessario stipulare un’apposita assicurazione complementare. Questa deve però essere stata stipulata in anticipo.

8. Prevenzione medica

L’assicurazione di base obbligatoria copre le spese per esami specifici per il riconoscimento di una malattia in fase iniziale, sia per trattamenti di prevenzione a vantaggio degli assicurati, spesso messi a serio rischio. Gli esami o i trattamenti di prevenzione devono essere fatti o prescritti da un medico. Le prestazioni sono elencate qui di seguito.

  • Al max. 8 esami dello stato di salute e del normale sviluppo infantile in età prescolare
  • Screening di fenilchetonuria, galattosemia, deficit di biotinidasi, sindrome adrenogenitale, ipertiroidismo e profilassi della vitamina K
  • Test HIV per neonati con madre sieropositiva
  • Test HIV per persone che sono entrate in pericolo di contagio
  • Esame ginecologico (i primi due a distanza di un anno, poi ogni 3 anni)
  • Colonscopia in caso di carcinoma al colon congenito
  • Diverse misure di prevenzione e vaccini, ad esempio per difterite, tetano, pertosse, poliomielite, morbillo, orecchioni e rosolia in bambini e giovani fino ai 16 anni
  • Richiami delle vaccinazioni: difterite e tetano negli adulti (ogni 10 anni)
  • Richiami per il tetano dopo una ferita
  • Vaccino contro l’haemophilus influenzae nei bambini fino a cinque anni
  • Vaccino antinfluenzale nelle persone di età superiore a 65 anni o gravemente malate
  • Vaccinazione contro lo pneumococco per neonati e bambini a partire dall’età di 2 mesi fino a 5 anni e secondo il piano di vaccinazione 2016
  • Vaccino contro l’epatite B in generale per tutte le fasce d’età; per i neonati di madri positive al test e per persone che sono a rischio contagio; fondamentale è la vaccinazione in serie tra gli 11 e i 15 anni
  • Esami della pelle in caso di rischio di melanoma ereditario
  • Mammografia qualora vi siano casi di carcinoma in famiglia
  • Mammografia come misura di prevenzione a partire dal compimento dei 50 anni (ogni due anni; annuale per le donne con madri, figlie o sorelle affette da cancro al seno)
  • Profilassi del rachitismo mediante vitamina D durante il primo anno di vita
  • Screening sonografico dell’anca dei neonati e dei lattanti secondo Graf (da effettuarsi entro la sesta settimana di vita)

9. Occhiali e lenti a contatto

L’assicurazione di base obbligatoria garantisce prestazioni per il supporto alla vista nei bambini. Gli adulti ricevono solo un’assunzione dei costi parziale dall’assicurazione di base, in presenza di determinate malattie o in seguito a operazioni agli occhi.

Molte assicurazioni complementari ambulatoriali coprono prestazioni per il sostegno alla vista.